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未成年者の施術について

Underage

ガーデンクリニックでの未成年者の方の施術においては、親権者(保護者)の方の同意書が必要となります。
お手数をお掛け致しますが、ダウンロードボタンより親権者同意書(PDF形式)を印刷の上、
全ての項目に直筆でご記入頂き、当院までご持参頂きますよう、宜しくお願い致します。
親権者同意書には、施術する治療名・ご本人様のお名前・生年月日・ご年齢・ご住所・お電話番号・保護者の方のお名前・続柄・ご住所・お電話番号・捺印が必要です。
同意書の書き方に関してご不明な点は記入見本をご参照ください。

親権者同意書記入見本

親権者同意書をダウンロード

※拡張子PDF形式の書類を閲覧・印刷するにはADOBE社製品ADOBE READER(無料)が必要です。

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品川院 各線「品川駅」高輪口より徒歩5分


〒108-0074
東京都港区高輪 4-24-58 サマセット品川 東京 2F
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横浜院 横浜駅から徒歩7分」


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神奈川県横浜市西区北幸 2-10-40 横浜TYビル 3F
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名古屋院 地下鉄名城線「矢場町駅」より徒歩4分


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大阪院 大阪駅中央口から徒歩3分


〒530-0001
大阪府大阪市北区梅田 1-11-4 大阪駅前第四ビル 6F
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福岡院 地下鉄天神駅から徒歩3分


〒810-0041
福岡県福岡市中央区大名 1-15-35 247ビル 5F
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