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未成年者の施術について

Underage

ガーデンクリニックでの未成年者の方の施術においては、親権者(保護者)の方の同意書が必要となります。
お手数をお掛け致しますが、ダウンロードボタンより親権者同意書(PDF形式)を印刷の上、
全ての項目に直筆でご記入頂き、当院までご持参頂きますよう、宜しくお願い致します。
親権者同意書には、施術する治療名・ご本人様のお名前・生年月日・ご年齢・ご住所・お電話番号・保護者の方のお名前・続柄・ご住所・お電話番号・捺印が必要です。
同意書の書き方に関してご不明な点は記入見本をご参照ください。

親権者同意書記入見本

親権者同意書をダウンロード

※拡張子PDF形式の書類を閲覧・印刷するにはADOBE社製品ADOBE READER(無料)が必要です。

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